Leczenie zachowawcze urazów śledziony

Analiza sposobów leczenia urazów śledziony u dzieci hospitalizowanych na Oddziale Chirurgii Dziecięcej w Kielcach w latach 1992–2002.

Cel pracy

Jako cel pracy postawiłem przed sobą próbę odpowiedzi na następujące pytania:

• Jakie korzyści wynikają z leczenia zachowawczego urazów śledziony?
• Co powoduje nasilenie utraty krwi u pacjentów operowanych?
• Czy możliwe jest stworzenie algorytmu postępowania u pacjentów z uszkodzeniem śledziony po tępym urazie jamy brzusznej?
• Jaka jest przydatność skali PTS u dzieci z pękniętą śledzioną? (rozwinięcie tej tezy w Eskulapie Świętokrzyskim nr 1/2004)

STRESZCZENIE

3% wszystkich urazów u dzieci stanowią izolowane obrażenia jamy brzusznej, w przypadku urazów wielonarządowych odsetek ten wzrasta do 8–10%. Narządem miąższowym jamy brzusznej najczęściej ulegającym urazom jest śledziona.

Ze względu na rolę śledziony w układzie immunologicznym i konsekwencje wynikające z jej usunięcia, taktyka leczenia oparta jest o próby leczenia zachowawczego, natomiast w przypadku operacji dąży się do zachowania narządu lub jego fragmentu.

W latach 1992–2002 na Oddziale Chirurgii Dziecięcej leczono 54 pacjentów z powodu pęknięcia śledziony po tępym urazie jamy brzusznej. 32 leczono zachowawczo, a 22 operowano, w 3 przypadkach śledzionę usunięto wszczepiając tkankę śledzionową w sieć większą. Średnia wieku leczonych pacjentów wyniosła 9,17 ± 3,38 lat.

Główną przyczyną urazu były wypadki komunikacyjne i upadki z roweru bądź sanek. Większość urazów wystąpiła w miesiącach letnich, w najbliższej okolicy miejsca zamieszkania dzieci. 29 dzieci wymagało leczenia na ITChir. U 25 dzieci stwierdzono obrażenia wielonarządowe, najczęściej urazom śledziony towarzyszyły urazy głowy oraz urazy klatki piersiowej ze stłuczeniem płuc.

Stopień uszkodzenia śledziony określano na podstawie badania USG jamy brzusznej, opierając się na pięciostopniowej skali urazu śledziony zaproponowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Urazowej. Większość pacjentów miała II° lub III° pęknięcia śledziony. Średni stopień uszkodzenia śledziony dla dzieci operowanych był wyższy niż u leczonych zachowawczo.

Średni czas hospitalizacji wyniósł 24,9 dnia i był niższy u pacjentów nieoperowanych. Większość pacjentów operowano w pierwszych dwóch dobach pobytu w szpitalu.

Preparaty krwi częściej i w większych ilościach otrzymywali pacjenci poddani zabiegom operacyjnym. Ilość podanej masy erytrocytarnej zależała również od stopnia uszkodzenia śledziony i obrażeń towarzyszących. Statystycznie znamiennie niższą wartość hemoglobiny początkowej i minimalnej mieli pacjenci operowani oraz z urazem wielonarządowym.

Pacjenci leczeni zachowawczo otrzymywali mniej antybiotyków, chemioterapeutyków i środków przeciwgrzybiczych. W badanym materiale wykazano brak przydatności Dziecięcej Skali Urazowej (PTS) do oceny ciężkości urazu u dzieci po tępym urazie brzucha z uszkodzeniem śledziony.

W przebiegu pooperacyjnym u prawie połowy pacjentów nastąpiła pełna regresja zmian pourazowych w śledzionie, u pozostałych stwierdzano obecność blizn, torbieli lub zniekształceń kształtu śledziony. U dzieci po splenectomii nie wykazano ciężkich infekcji układu oddechowego. W badanym materiale nie odnotowano zgonu dziecka z powodu uszkodzenia śledziony.

WNIOSKI

• Leczenie zachowawcze pozwala skrócić okres hospitalizacji, ograniczyć przetoczenie masy erytrocytarnej i osocza.
• Pacjenci nieoperowani wymagają podawania mniejszych ilości antybiotyków, chemioterapeutyków i leków przeciwgrzybiczych.
• Leczenie zachowawcze można prowadzić monitorując uszkodzenie śledziony oraz obecność wolnego płynu w jamie otrzewnowej w badaniu USG lub TK.
• W przypadku stabilności hemodynamicznej pacjenta i braku aktywnego krwawienia do jamy otrzewnowej pacjent powinien być leczony zachowawczo.
• Postępowanie to chroni chorego przed ciężkimi, nadostrymi zakażeniami po usunięciu śledziony.
• W razie konieczności leczenia operacyjnego należy dążyć do zachowania śledziony, a w przypadku splenektomii wszczepić tkankę śledzionową w sieć większą.
• Zabieg operacyjny poprzez manipulację uszkodzonym narządem wzmaga utratę krwi i zwiększa częstość transfuzji.
• Sposób leczenia zależy od stopnia uszkodzenia śledziony, przy czym możliwe jest zachowawcze leczenie także ciężkich uszkodzeń po stabilizacji hemodynamicznej.
• Dziecięca Skala Urazowa (PTS) nie ma praktycznego zastosowania u dzieci z uszkodzeniem śledziony po tępym urazie brzucha.

Sklejenie napletka u chłopców
(u dziewczynek sklejenie warg sromowych mniejszych)

Sklejenie napletka u chłopców jest fizjologią i nie należy rozklejać napletka po urodzeniu dziecka, poza szczególnymi sytuacjami jak np. zakażenie układu moczowego celem eliminacji źródła zakażenia.

W razie utrudnienia odpływu moczu u obu płci rozklejamy napletek lub wargi sromowe mniejsze po znieczuleniu miejscowym Emlą lub przez stosowanie przez kilka tygodni maści ze sterydem. Działa ona miejscowo, częściowo „rozpuszczając” tkanki.

Jeśli do zabiegu przystępujemy bez wcześniejszego stosowania sterydów, gdy blaszki napletka są zwykle sklejone mocno, zabieg zależy od sprawności wykonującego. Powolne rozklejanie powoduje odruchową obronę pacjenta – dziecko łapie operatora za ręce i podkurcza nogi. Dlatego zabieg należy wykonać sprawnie i zdecydowanie.

Rozklejanie napletka po stosowaniu sterydu jest łatwiejsze, jednak technika zabiegu pozostaje taka sama. Czasem w okresie stosowania maści napletek odkleja się samoistnie, choć zdarza się to rzadko.

W wielu krajach, szczególnie w USA, dokonuje się obrzezania noworodków i niemowląt, co eliminuje ten problem. Alternatywą jest rozklejenie napletka w warunkach sali operacyjnej, najczęściej przy okazji innych zabiegów. Samodzielne zabiegi w znieczuleniu ogólnym nie są wykonywane ze względu na niewspółmierne ryzyko.

Po zabiegu napletek jest zwykle obrzęknięty, kruchy, czasem krwawi. Należy odczekać kilka dni do samowygojenia. Ponowne rozklejenie zaleca się w ciepłej wodzie w wannie.

Codzienna pielęgnacja i higiena napletka lub warg sromowych zapobiega ponownemu sklejaniu się tkanek. W przypadku trudności rodziców konieczna jest ponowna wizyta i odpowiednie poinstruowanie.